■ 어린이제품 안전 특별법 시행규칙 [별지 제28호서식]
공급자적합성 확인서
확인자	회사명		사업자등록번호
	대표자
			전자우편
			전화번호
	회사의 주소
			팩스번호
제조업자	회사명		사업자등록번호
	대표자		전자우편
	회사의 주소		전화번호
			팩스번호
공급자적합성확인대상어린이제품	어린이제품명
	안전기준 상의 모델구분
	제조자 제시 모델명
	적용안전기준
위 공급자적합성확인대상어린이제품이 「어린이제품 안전 특별법」 제25조제1항 및 같은 법 시행규칙 제40조제2항에 따라 안전기준에 적합한 것임을 확인합니다.
년 월 일장
확인자				(서명 또는 인)
※ 공급자적합성 확인자는 국내 제조업자 또는 수입업자로 한정합니다.
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]