의뢰자 제시 시료정보
성적서 표기 의뢰기업
성적서 표기 주 소
※ 시험성적서에 기재를 원하는 항목에 체크하고 작성
체크	시 료 정 보
☐	제 조 사	회사명(사업자 등록명)
☐	시 공 사	회사명(사업자 등록명)
☐	현장명(적용현장)	작업현장명 (적용현장)
☐	시료채취장소	시료채취장소
☐	생 산 일	2020. 00. 00.
☐	시료채취자	소속 및 성명
☐	입회자(감리원)	소속 및 성명
☐	제품분류	주방가구 / 반침장 / 신발장
☐	모 델 명	시료모델명
☐	체 적	00 m2
☐	주거전용면적 (필수)	00 m2
☐	준공예정일 (필수)	2020. 00. 00
체크	제 품 사 양
☐	도 어	도어 사양(자재/표면재/엣지)
☐	몸 통	몸통 사양(자재/표면재/엣지)
☐	뒷 판	뒷판 사양(자재/표면재/엣지)
☐	선 반	선반 사양(자재/표면재/엣지)
☐	상 판	상판 사양(자재/표면재/엣지)
☐	기 타	악세사리/보조목 시공목
※ 시료 도면은 필수 첨부 ※ 건설기술 진흥법 시행규칙[별지 제48호서식] ‘품질검사 의뢰서 제출 시’ 상단 작성 생략 가능.
위 사항과 같이 시험성적서에 표기를 요청합니다.
			작성자 성명 :	○ ○ ○
(재)경기대진테크노파크 경기가구인증센터장 귀하

[KS I 2007 첨부양식] - 2021. 01. 01.