■ 전기용품 및 생활용품 안전관리법 시행규칙 [별지 제17호서식]
공급자적합성확인서
확인자	회사명		사업자등록번호
	대표자		전자우편
	주소		전화번호/팩스번호
제조업자	회사명(국가)		사업자등록번호
	대표자		전자우편
	주소		전화번호/팩스번호
공급자적합성 확인대상 제품	제품명		제품정격
	기본모델명		안전기준상의 모델 구분
	파생모델명		적용안전기준
위의 공급자적합성확인대상제품이 「전기용품 및 생활용품 안전관리법」 제23조제3항에 따른 안전기준에 적합함을 같은 법 시행규칙 제40조제2항에 따라 확인합니다.
년 월 일장
확인자				(서명 또는 인)
첨부서류	1. 제품설명서(사진을 포함합니다) 2. 시험결과서(정격, 전기회로 도면, 안전관리 부품 및 재질의 목록, 주의 또는 경고문구 등을 포함한 표시사항, 제품시험 날짜 및 장소, 제품시험자의 성명과 소속 등이 포함되어야 함)
※ 공급자적합성확인은 국내 제조업자 또는 수입업자가 합니다.
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]